Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v. *
Activiteiten
TriathlonCategorie*
Startnummer
WaterpoloCategorie*
Startnummer
ZwemmenCategorie*
Startnummer
Vragen
1. Bent u eerder lid geweest van een andere zwemvereniging?
1a. Zo ja, van welke vereniging was dit?
1b. Sinds wanneer bent u hier geen lid meer?
1c. Zo ja, heeft u hier nog een contributieschuld?
2. Beschikt u over een EHBO diploma (geen BHV)?
3. Zijn er medische bijzonderheden? Zo ja, vermeld deze dan hieronder bij "Opmerkingen".
4. Gaat u akkoord met het delen van foto's en filmpjes waarop u voorkomt op onze social media kanalen?
5. Gaat u akkoord dat de verschuldigde contributie per kwartaal automatisch *
wordt geïncasseerd van bovengenoemd bankrekeningnummer.
Bij de eerste inning wordt er tevens € 10 inschrijfgeld geïnd.
Opmerking