Achternaam:	Achternaam	Tusselvoegsel:	Tussenvoegsel
Voornaam:	Voornaam	Voorletters	Voorletters
Geboortedatum:	Geboortedatum	Man/Vrouw:	☐ Man ☐ Vrouw
Land:	Land
Postcode:	Postcode	Plaats	Plaats
Straat:	Straat	Huisnummer:	Huisnummer
Telefoonnummer:	Telefoonnummer	Mobiel:	Mobiel
Email:	E-mail
IBAN nummer:	IBAN nr
Ten name van:	T.n.v.
Activiteiten
Sport:	☐ Triatlon ☐ Waterpolo ☐ Zwemmen
Op welke dag heb je meegetraind tot nu toe:	Click or tap here to enter text.
Vragen
Bent u eerder lid geweest van een andere zwemvereniging?:	☐ Ja
Zo ja, van welke vereniging was dit?:	Oude Vereniging
Sinds wanneer bent u hier geen lid meer?:	Lid af datum
heeft u hier nog een contributieschuld?:	☐ Ja
Beschikt u over een EHBO diploma (geen BHV)?:	☐ Ja
Zijn er medische bijzonderheden?:	Medische bijzonderheden

Mail het ingevulde formulier naar ledenadministratie@zpcdehof.nl